加盟店申込フォーム

新規申し込みの加盟店様もしくは既存加盟店で変更がある加盟店様は下記フォームにて申請ください。
法人でない場合は、会社情報は店舗と同じ内容をご入力ください。
記号&'"<>は全角にてご入力ください。


申込区分		新規申込登録情報の更新
加盟店管理番号		送付物の宛名右下のハイフン以下6桁の数字
申込者情報	会社名 ※法人の場合のみ
	会社名フリガナ ※法人の場合のみ
	代表者名
	代表者名フリガナ
	会社の郵便番号
	会社の所在地	例）福島県福島市庄野字柿場1-11
	会社の電話番号
	会社のFAX番号
	担当者名
	担当者名フリガナ
	担当者メールアドレス
加盟店舗情報	店舗名
	店舗名フリガナ
	店舗の郵便番号
	店舗の所在地	例）福島県福島市庄野字柿場1-11
	店舗の電話番号
	店舗のFAX番号
	店舗責任者名
	店舗責任者名フリガナ
	メールアドレス
業種
店舗面積（売場面積）
クーポン利用者特典		※店舗独自のサービスなどがあればご記入ください。
金融機関名
支店名
預金種別		普通当座
口座番号
口座名義（漢字）
口座名義（カナ）
口座情報が分かる写真

※ご記入いただきました個人情報並びに企業情報は本事業以外の目的では使用いたしません。

【ドメイン指定受信をご利用の方へ】
メールの設定でドメイン指定受信をご利用の方は、システムからのメールが届かないことがあります。
お手数ですが「@fukushima-yell-coupon.jp」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。

誓約・同意事項

エールクーポンの利用者がその有効期間中にエールクーポンを持参したときは、エールクーポン額面分の商品の販売およびサービス等の提供を行います。
エールクーポン事務局より配布されるエールクーポン加盟店のステッカーや、のぼり等をレジ周辺に提示します。
エールクーポンに偽造の疑いが見受けられる場合、エールクーポン事務局へ通報します。偽造等が明らかな場合、商品の販売等はしません。
利用があったエールクーポンは加盟店で回収のうえ、速やかに裏面の所定欄に加盟店名を記入し、店舗控用をミシン目から切り取ります。
既に加盟店名の記入があるエールクーポンや加盟店控用が切り取られているエールクーポンについては、商品の販売等を認めません。
エールクーポンの交換、売買および再利用は行いません。
本事業に関する調査等を行うときには、報告等の協力を行います。
エールクーポンの利用者から受け取ったエールクーポンの紛失や盗難、換金期限切れ等による損失は加盟店の責務として対応します。
福島市暴力団排除条例（平成２４年３月２７日条例第１０号）を遵守します。
登録事項（申込内容）に変更があるときは、速やかに届け出をします。
店舗名・所在地・電話番号・ＦＡＸ番号・業種について、本事業にかかる広報（チラシ等への掲載）に同意します。
申込情報について、本事業を委託する事業者へ情報を提供することに同意します。
本事業について福島市から改善等の要請があった場合は、その指示に従います。
上記内容等本事業に遵守しなかった場合は、登録の抹消等の指示に従います。